| Приложение № 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Информационное обеспечение граждан, организаций и общественных объединений на основе документов архивного фонда Самарской области и других архивных документов» |
Регистрационный номер № ___________от « »____________________ 20_______ г.
Срок исполнения« » _________________20_______ г.
| Ф.И.О. заявителя: |
|
|
| |
| Адрес: |
|
|
| |
| Телефон (городской): |
|
| Паспортные данные (номер, серия, кем выдан, дата выдачи): |
|
|
| |
| Доверенность № от нотариус | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о лице, о котором запрашивается архивная справка | |
| Ф.И.О.: |
|
|
| |
| Дата рождения: |
|
| Бывш. Ф.И.О., дата изменения: |
|
|
| |
| Паспортные данные (номер, серия, кем выдан, дата выдачи): |
|
|
| |
| Адрес, контактный телефон (городской): |
|
|
| |
| Куда и для какой цели запрашивается архивная справка (место требования): |
|
|
| |
|
| |
| Прошу выдать справку о: (нужное подчеркнуть) подтверждении трудового стажа заработной плате за 5 лет историческая справка о переименовании предприятия сведения об отпуске по уходу за ребенком | (содержание запроса: что необходимо подтвердить, указать название предприятие, подразделения, должность, период работы (даты приема и увольнения); если справка о з/пл, то указываются 5 лет (60 мес.) за которые брать з/пл. |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| Прошу выдать копию: решения, постановления, распоряжения, приказа, - личной карточки похозяйственной книги завещания договора купли-продажи - прочее | № и дата документа, наименование органа, издавшего документ,какая информация содержится в документе: |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
| Кол-во экземпляров справки |
|
Дата ______________________
Подпись заявителя: _______________________________
| Приложение № 2 к административному регламенту по предоставлению муниципальной услуги «Информационное обеспечение граждан, организаций и общественных объединений на основе документов архивного фонда Самарской области и других архивных документов» |
Архивный отдел
администрации
городского округа
Жигулевск
_____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_____________________________
(адрес проживания, местонахождение
юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу найти сведения о __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата, наименование документа)
для ______________________________________________________________
(цель получения сведений)
_________________ ____________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
«____» ________________ 20__ г.
|
|
Приложение № 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Прием на хранение архивных документов» |
|
Начальнику архивного отдела администрации городского округа Жигулевск |
Запрос
________________________________________________________________
название организации (учреждения)
просит принять на постоянное (долговременное) хранение документы
___________________________________________________________________________
название передаваемого фонда
__________________________________________________________________________________
за ________________________ годы в количестве
_________________________________________________________ единиц хранения.
цифрами и прописью
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Инициалы и фамилия исполнителя
Телефон
Приложение 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Информационное обслуживание пользователей в читальных залах муниципальных архивов»
|
|
Архивный отдел администрации городского округа Жигулевск __________________________________________________ (наименование муниципального архива) ___________________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________________ (должность, ученое звание, ученая степень) ____________________________________________________ (почтовый адрес) ____________________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить работу в читальном зале архивного отдела_______________________________________________________________________________________________________________________________
(с документами архивных фондов)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Цель работы_______________________________________________________
Тема исследования__________________________________________________
Хронологические рамки исследования_________________________________
_______________ ______________
(подпись) (дата)
|
|
Архивный отдел администрации городского округа Жигулевск _________________________________________________ (наименование архивного отдела) ___________________________________________________ (наименование юридического лица ___________________________________________________ (почтовый и /или юридический адрес) ____________________________________________________ (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить сотрудника (учащегося)_________________________
___________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, ученое звание, ученая степень)
к работе с документами фондов____________________________________
__________________________________________________________________
Цель работы__________________________________________________
Тема исследования_____________________________________________
Хронологические рамки исследования____________________________
_______________ ______________
(подпись) (дата
